Author: AS_006
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様式第４号（第６条関係）
施設型給付費・地域型保育給付費等
教育・保育給付認定変更（取消）申請書兼変更届

年　　月　　日

教育・保育給付認定保護者　　住　　所　川越町大字
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　 年　　　月　　　日
電話番号

川越町長　様

子ども・子育て支援法第23条第１項の規定による教育・保育給付認定の変更、同法第24条第１項の規定による教育・保育給付認定の取消、同法施行規則第15条による届出事項の変更について申請（届出）します。
また、施設型給付費・地域型保育給付費等の教育・保育給付認定の変更に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む。）及び世帯情報を閲覧すること、並びにその情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。

教育・保育
給付認定
子ども

（ふりがな）
氏名

生年月日

性別

保護者との続柄

| | 年月日生 | 男・女 |

現在の
教育・保育給付認定内容

支給認定証番号

認定区分

□１号認定 □２号認定 □３号認定

| 保育必要量（２号、３号認定の場合のみ）　□標準時間　　□短時間
| 教育・保育給付認定の有効期間　　　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
１　変更申請・変更届（１号認定の場合、太枠内の記載は不要です。）
変更事項 | □保護者氏名　（変更前：　　　　　　→変更後：　　　　　　　　）
| □子ども氏名　（変更前：　　　　　　→変更後：　　　　　　　　）

□世帯状況の変更
婚姻　同居　別居　離婚　出生　死亡　その他（　　　　　）

| | 変更世帯員 | 氏名（ふりがな） | 性別 | 続柄 | 生年月日 |
| （家庭状況が変わった日：　　　　　年　　　月　　　日）

□居住地
変更後の住所：
（転居日：　　　　　年　　　月　　　日）

□保育必要量（　標準時間・短時間　）
（変更理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□認定期間（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで）
(変更理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

| □就職　　 （就職日：　　　　年　　月　　日）
| □求職中　 （離職日：　　　　年　　月　　日）
| □育児休業（　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで）
| □出産　　（出産予定日：　　　　年　　月　　日）
| □その他　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　認定取消申請

取消理由

□家庭保育　 □その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□町外へ転出　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
(時期・転居先住所・連絡先：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

※　申請の際は、必ず支給認定証を添付してください。
※　変更内容が確認できる資料（就労証明書等）を添付してください。