川越町特定不妊治療費（先進医療）助成事業申請書
　　年　　　月　　　日
　川越町長　様

　　関係書類を添えて特定不妊治療費（先進医療）の助成を申請します。
　　なお、必要な範囲で、申請内容の確認のため、医療機関等へ照会することに同意します。
記
氏名	生年月日	
（ふりがな）
夫	(　　　　　　　　　　　　)

	年　　　月　　　日（　　歳）	
（ふりがな）
妻	(　　　　　　　　　　　　)

	年　　　月　　　日（　　歳）	
夫の住所		電話　　　　　（　　　）	
妻の住所
（夫と異なる場合に記入）		電話　　　　　（　　　）	
先進医療を実施した日	実施した先進医療の名称	医療費
A	A×70%
B（1円未満切り捨て）	Bと50,000円のうち低い方の額	
年　 月　 日		円	円	円	
年　 月　 日		円	円	円	
年　 月　 日		円	円	円	
年　 月　 日		円	円	円	
年　 月　 日		円	円	円	
合計				①円	
申請額	（①	の金額を転記）　　　　　　　　　　　　　　　　円	
助成金額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
振込先	
金融機関名		銀行
金庫
農協	本店
支店
出張所	
預金種別	普通	（ふりがな）	（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	当座	口座名義人		
口座番号									（左詰記入）	
＜添付書類＞
　　1.特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書（医療機関の証明）
　　2.医療機関発行の領収書（原本）（先進医療分）
　　3.住民票等