様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　
　川越町中央公民館長　様
申請者　住　所　　　　　　　　　　
（所在地）　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（名称及代表者名）　　　　
　電話番号　　　　　　　　　
　公民館を使用したいので川越町立公民館の設置、管理及び職員に関する規則第４条の規定により下記のとおり申請します。
記	
	使用目的			
	使用部屋及器具名			
	使用日時	（　日間）　		
	使用予定人数			
	使用中の責任者	住所　　　　　　　氏名　　　　　　電話番号　　　　　		
	その他参考			
	起案

決裁	年　　月　　日

年　　月　　日	使用料
区分	金額	備考		
			大研修室	円			
	教育長	館長	係長
(主事)	係	第１～第５
研修室				
					料理教室				
					工作実習室				
	備考	冷・暖房				
		設備器具
その他				
	許可書番号	使用料受領日					
		年　　月　　日	合計				
	
　※　太線内は、記入しないでください。