様式第３号（第３条関係）

法定外公共物許可事項変更許可申請書

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　川越町法定外公共物管理条例第４条の規定により許可事項の変更の許可を受けたいので関係図書を添えて申請します。

　１　土地の所在

　２　土地の種目

　３　許可年月日許可番号（許可書添付）

　４　変更したい事項

　５　変更したい理由

　６　その他参考となる事項（連絡方法等）