様式第６号（第５条関係）

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　次のとおり法定外公共物占用について許可期間中でありますが、廃止したいので届出いたします。

　１　土地の所在

　２　土地の種目

　３　占用目的

　４　占用面積（外径、延長）

　５　許可期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで

　６　許可年月日許可番号（許可書写添付）

　７　廃止理由

　８　その他参考となる事項（連絡方法等）