様式第７号（第６条関係）

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　次のとおり変更がありましたので、関係書類を添えて届出いたします。

　１　土地の所在

　２　土地の種目

　３　許可年月日許可番号（許可書添付）

　４　変更前の名称等

　５　変更後の名称等

　６　変更理由

　７　その他参考となる事項（連絡方法等）