様式第８号（第７条関係）

原　 　状　 　回　 　復　 　届

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
届出人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　法定外公共物占用の廃止等に伴う原状回復工事が完了したので、次のとおり届出いたします。

　１　土地の所在

　２　土地の種目

　３　占用目的

　４　占用物件の内容

　５　許可年月日許可番号（許可書添付）

　６　原状回復方法

　７　その他参考となる事項（連絡方法等）

　（添付書類）
　　１　位置図
　　２　工事写真（原状回復工事）