様式第９号（第８条関係

占　用　料　減　免　申　請　書

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　法定外公共物占用料の減免を、次のとおり申請します。
１　許　可　番　号	年　　　月　　　日　　　　第　　　　　号	
２　申　請　区　分	・減　　額　　　　・減　　免	
３　許可に係る占用料	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
４　理　　　由		
５　添　付　書　類