様式第４号（第４条関係）

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　下記のとおり工事を着手（占用を開始）するので、届出いたします。

記

　１　場　所

　２　目　的

　３　許可番号及び
　　　許　可　年　月　日

　４　工事着手（占用
　　　開始）年 月 日

　５　道路交通に対する措置（仮橋、迂回路、危険防止対策、その他）

　６　工事着手（占用開始）前の現場写真