様式第２号（第３条関係）

法定外公共物工事施行承認許可申請書
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
住所　　　　　　　　　　　
申請人　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
（電話番号　　　　　　　　）

　　川越町法定外公共物管理条例第４条の規定により法定外公共物の工事施工承認の許可を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　１　土地の所在

　２　土地の種目

　３　目　的

　４　工事面積（幅員、延長）

　５　工事期間　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間

　６　その他参考となる事項（工事請負業者及び連絡方法等）

　（添付書類）
　　１　占用、工事の位置図、平面図、実測求積図、縦横断面図及び構造図
　　２　他の法令等により官公署の許認可又は確認を必要とするときは、その書類の写し
　　３　利害関係者の同意書
　　４　地元自治区長の同意書
　　５　前各項に定めるもののほか、町長が必要と認める書類等