様式第４号（第７条関係）

川越町一人親家庭児童高等学校等通学

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　所　川越町大字　　　　　
児童　氏名　　　　　　　　　　　
（生年月日） 　　　年　月　日生　
保護者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり受給資格等が消滅・変更したのでお届けします。
　１　消滅・変更年月日　　　　　　年　　月　　日

　２　消滅・変更の内容
項　　　　　　　　目	内　　　　　　　　　　　　　　　容	
	住所・氏名変更		
	該当資格喪失理由		
	振込金融機関の変更