様式第３号（第５条関係）

川越町一人親家庭児童高等学校等通学費援護金請求書

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様
請求者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　川越町一人親家庭児童高等学校等通学費援護金を下記のとおり請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　　　円

　（請求明細）
	交通機関名	利用区間	１か月通学
定期券の額	＊　援護金額	
　　年　　月分					
　　年　　月分					
　　年　　月分					
　　年　　月分					
　○　領収書又は、通学定期券の写し等を添付してください。
　＊印については、記入しないでください。