様式第１号（第４条関係）

川越町一人親家庭児童高等学校等

年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
住　　　所　川越町大字　　　　　
児童　氏名　　　　　　　　　　　
（生年月日） 　　　年　月　日生　
保護者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　川越町一人親家庭児童高等学校等通学費援護金の支給を申請します。
順路	通　学　方　法	交通機関名	路線名	利用区間	１か月定期の額	
１	ＪＲ・電車・バス		線		円	
２	ＪＲ・電車・バス		線		円	
３	ＪＲ・電車・バス		線		円	
学校名・学年	高等学校　　年	通学距離	（片道）約　　km	
振込金融機関名	銀行・信用組合
農協・信用金庫	　　　　　　　支店	
口座名義人		口座番号	№	
交通機関の利用開始年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
同　居　家　族	氏名	続柄	年齢	職　　　業　（勤　務　先）	
			歳		

					
　　上記の交通機関を利用して通学していることを証明します。
　　　　　　　　年　　月　　日
高等学校長　　　　　　　　　印