様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日　
　川越町長　様　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　
（対象者との続柄）　　　　
　下記により日常生活用具の給付を申請します。	
対　象　者	氏名		男・女	生年月日	　　年　　月　　日生（　歳）	
	住所		
	身体障害者手帳番号	　　　県第　　　　号	　　年　　月　　日交付	
	障害名		障害等級	　　　級	
	施 設 入 所 希 望 の 有 無	希望（　　施設）　　希望しない。	
世 　帯　 の　 状　 況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考（）	

						

						
						
給付を希望する理由		
現在の住まいの状況	住宅	１　自　　　宅
２　借　　　家
（貸主の諾否）	浴槽	１　和　式
２　洋　式
３　な　し	便器	１　和　式
２　洋　式
３　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	１　他人の介助を必要
２　清拭のみ
３　入浴清拭ともしていない
４　自分でできる	排泄	１　他人の介助を必要
２　便器（携帯用）使用
３　自分でできる
	
給付を受けたい用具の名称		希望する形式規模等		
給付上特に希望する事項		
備考