様式第１号（第４条関係）
川越町老人福祉センター使用申請書
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　住　　所　川越町大字　　番地　　
氏　　名　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
　　次のとおり、川越町老人福祉センターを使用したいので申請します。
使用日時	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　	
使用人員	　　　　　　　　　　　　　　人	
使用目的		
使用室名		
使用責任者氏名		
備考