様式第２号（第４条関係）

　　　　年度（補助金等の名称）実績報告書

番　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者氏名　　　　　　　　印　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　　　　　　　第　　　　　号で（補助金等の名称）の交付の決定の通知があった社会福祉法人に対する助成について、社会福祉法人に対する助成の手続に関する条例第８条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

　関係書類
　１　事業報告書
　２　財　産　目　録
　３　貸借対照表
　４　収支計算書