様式第10号（第10条関係）

令和　　年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　住　所　川越町大字　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　福祉医療費受給資格（障害者、一人親家庭等、子ども）について、次のとおり変更が生じましたので受給資格証を添えて届け出ます。

変　更　事　項	変　　　更　　　前	変　　　更　　　後	
１　氏　　　　　名			
２　住　　　　　所			
３　加 入 医 療 保 険	被保険者氏名			
	記号・番号			
	保険者の名称			
	保険者番号			
	保険者所在地			
	資格取得日	年　　月　　日　	年　　月　　日　	
４　振　込　口　座	　銀行・信用金庫
　農協・信用組合　　　支店	　銀行・信用金庫
　農協・信用組合　　　支店	
	口座番号	普・当	口座番号	普・当	
	口座名義人		口座名義人		
５	障害の内容等	等級等		変更年月日		等級等		変更年月日		
		障害名		障害名		
６　保　　護　　者			
　※変更が生じたものの番号に○を付し、詳細を右欄に記入してください。