様式第１号（第３条関係）
福祉医療費受給資格認定（更新）申請書
区　分	１	２	３	受給資格取得
年月日	年　　月　　日	
	障害者	６５歳以上
障害者	一人親家庭等	子ども	受給資格証番号		
対 象 者	氏名		住所		
	生年月日	年　　月　　日	性別	男　・　女	申請者からみた続柄		
保護者等	氏名		住所		
加 入 医 療 保 険	加入保険者氏名
（世帯主・組合員）		住所		
	記号・番号		続柄		資格取得日	年　　月　　日	
	保険者の名称		保険者番号		
	保険者所在地		
振込口座	
　　　　　　銀行・信用金庫

　　　　　　農協・信用組合　　　支店	口座
番号		口座
名義人		
（一人親家庭等）	
受　　　　給　　　　者		氏　　　　　　　名	性別	続柄	生年月日	※受給者番号	
	母父				年　　月　　日		
	児　童				年　　月　　日		
					年　　月　　日		
					年　　月　　日		
					年　　月　　日		
　　上記のとおり福祉医療費受給資格の認定（更新）を受けたく申請します。医療費助成に関する所得状況などの必要事項の調査をすることを承諾します。
　　　　　　　　令和　年　　月　　日
申請者　住所　川越町大字　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　　川越町長　様