様式第４号（第６条関係）
福祉医療費受給資格証再交付申請書

令和　　年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

申請者　住　所　川越町大字　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　　次の福祉医療費受給資格証をしたので、再交付を申請します。
　　なお、受給資格証を再交付された後、失った受給資格証を発見したときは、直ちに、その受給資格証を返還します。

受給資格の区分	　　障　害　者　　　　一人親家庭等
　　子　ど　も	
受給資格証番号		
受 給 資 格 者	氏名		
	生年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
理由