様式第11号（第10条関係）

令和　　年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　住　所　川越町大字　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　福祉医療費受給資格（障害者、一人親家庭等、子ども）について、次の理由により受給資格を喪失したので受給資格証を添えて届け出ます。

受給資格証番号		
氏名		男・女	年　　月　　日生	
住所		
資格喪失の理由	１　他市町村へ転出
（転出年月日　　　　年　　月　　日）　

２　死　　　亡
（死亡年月日　　　　年　　月　　日）　

３　そ　の　他
（生　じ　た　日　　　　年　　月　　日）　
（　　　　　　　　　　　　　　　　）　	
資格喪失年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日