様式第12号（第11条関係）

年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　
（保護者）氏　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　第三者の行為により被害を生じたので、次のとおり届出をします。

被　害　者	受給資格の区分	　　障　害　者　　　　一人親家庭等
　　子　ど　も	
	受給資格証番号		
	受給資格者氏名		
加 害 者	住所		
	氏名及び職業		
負 傷 又 は 発 病 の 原 因	負傷又は発病の原因		
	負傷又は発病の
年月日及び場所		
	負傷又は疾病の程度		
	療養見込期間	　入院　　　　　日　・　通院　　　　　日	
	医療費見込額		
	医療機関の所在地
及び名称又は氏名		
損害賠償に関する事項