様式第２号（第４条関係）

　＊　避妊（去勢）手術対象犬猫
犬猫別	手術別	年齢	登 　録　 番　 号	注 　射　 番　 号	
犬・猫	避妊・去勢				
犬・猫	避妊・去勢				
　＊　所有者の住所・氏名
　　　　住　所　　三重郡川越町　　　　　　　　　　
　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　本証明書は、犬猫避妊等手術費助成金交付に使用することを目的として上記の犬猫は、　　　　年　　月　　日当医院において避妊（去勢）手術を実施したことを証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
　　　川越町長　様
実施獣医院　　　　　　　　　印