様式第１号（第４条関係）

川越町犬猫避妊等手術費助成金交付申請書
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
住　所　川越町大字　　　　　
申請者　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり犬猫避妊等手術を下記の獣医科院において実施しましたので、手術費の一部を助成されるよう申請します。
記
　１　申請額　　　　　　　　　　円
　２　対象犬猫
犬猫別	手術別	年齢	登 　録　 番　 号	注 　射　 番　 号	
犬・猫	避妊・去勢				
犬・猫	避妊・去勢				
　　＊飼い犬については、必ず畜犬登録番号及び狂犬病予防注射番号を記入してください。
　３　添付書類　獣医院の手術証明書及び領収書
　４　振込先
金融機関	銀行・信用組合・農協・信用金庫　　　　　　　支店	
（ふりがな）
口座名義人		口座番号