様式第４号（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　川越町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法施行規則第13条第１項の規定により、次のとおり申請します。
注射済票番号		
注射年月日		
所有者の住所		
所有者の氏名		
犬の所在地		
登録番号		登録年月日		
犬の種類		犬の毛色		
犬の生年月日		性別	雄・雌	犬の名		
注射済票の亡失又は毀損の事由		
　備考　注射済票鑑札の毀損の場合には、当該注射済票を添えること。