様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
所有者の住所		
所有者の氏名		
	犬の種類	生年月日	毛色	性別	犬の名	登録番号	注射済票
番号	
１						第号	第号	
２						第号	第号	
３						第号	第号	
４						第号	第号	
５						第号	第号	
　犬の所在地（所有者の住所と異なる場合）
管理者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号