様式第２号（第３条関係）

鑑　札　再　交　付　申　請　書

年　　月　　日　　
　　　川越町長　様

住　所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

　　狂犬病予防法施行規則第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。
登録番号		
登録年月日		
所有者の住所		
所有者の氏名		
犬の所在地		
旧登録番号		旧登録年月日		
犬の種類		犬の毛色		
犬の生年月日		性別	雄・雌	犬の名		
鑑札の亡失又は毀損の事由		
　備考　鑑札の毀損の場合には、当該鑑札を添えること。