様式第１号（第２条関係）

受　給　資　格　者	氏　名		生年月日		年　 月　 日生（　　歳）	
	住　所	　川越町大字	
	現存する
場　　所		
該当する年金の種類
※該当する年金の種類に○印を記入してください。
　ただし、重複障害のある方は、１から６までのいずれかに○印をしてください。	
高齢者	１　満90歳以上　　　　　　10,000円　　２　満75歳以上　　　　　　6,000円	
障害者	１　身体障害者１級、２級　10,000円　　２　身体障害者３級　　　　6,000円
３　知的障害者Ａ１、Ａ２　10,000円　　４　知的障害者Ｂ１、Ｂ２　6,000円
５　精神障害者１級　　　　10,000円　　６　精神障害者２級　　　　6,000円	
手帳番号	第　　　　　　　号	有効期限	年　　月　　日　	
振　込
口　座	銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店	種　別	当座・普通	
口　座
番　号								ふり　　がな
口　座
名義人		
										
調査の同意
　この申請に当たり、私に関する住民基本台帳及び障害に関する情報等について、調査することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

氏　名　　　　　　　　　印　	
　　上記のとおり年金給与条例による年金の支給を受けたいので申請します。
　　　　　　　　年　　月　　日
申　請　者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　川越町大字　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
申請代理者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　　
（受給資格者との関係　　　　　　　）　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　川越町長　様