様式（第５条関係）

年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　住所　川越町大字　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　　次のとおり緊急通報装置の貸与を申請します。
対象者	住所	川越町大字	
	氏名		生年月日	年　月　日（　歳）	
健康状態	①病気がち　②寝たきり　③その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
〔病名など：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
申請理由	・近隣に身寄りがない　・疾病等により急な助けが必要
・その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
障害の状況	手帳の種類	身障・療育	手帳番号	号	等級		
	障害名		
所得状況	①生活保護世帯　②町民税非課税世帯	
住居の
状　況	①自宅　②借家　③間借　④その他〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
〔借家等における家主の承諾　　　承諾済・未承諾〕	
電話の
設置状況	　　　　無　・　有（電話番号　　　　　　　　　　　　　）	
協 力 員	住　　　　　　　所	氏　　　　名	続柄	電話番号	
					
	住　　　　　　　所	氏　　　　名	続柄	電話番号	
					
民生委員
の意見	

民生委員　　　　　　　　　印　	
　この申請に係る事務を行うため、私並びに家族に関する住民基本台帳、町民税課税状況、生活保護受給の有無、要介護認定情報等について、町長が調査することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　氏名（対象者）　　　　　　　　印	
貸与の適否	適　・　否