様式第２号（第６条、第９条関係）

ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービ
ス現況届　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

届出者　住　所　川越町大字　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印　　
　　川越町ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービス事業実施要綱第６条又は第９条の規定により、次のとおり届け出ます。
申請するサービス（おむつ・理髪・寝具洗濯）　
給　　付　　対　　象　　者	氏名		男・女	生年月日	年　月　日（　歳）	
	住所	川越町大字	電話番号		
	介護保険
認定結果	要支援１・要支援２・要介護１・要介護２・要介護３・要介護４・要介護５	
	ねたきり度	　Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・Ｃ２	
	手帳の種類
及び番号	１　身体障害者手帳
２　療　育　手　帳	第　　　　　　号	等級		
	障害程度
区　　分	障害者	　区分１・区分２・区分３・区分４・区分５・区分６	
		障害児	　区分１・区分２・区分３	
介 護 者	氏名		続柄		
	住所	川越町大字	電話番号		
注：身体障害者手帳１級、２級、３級又は療育手帳Ａ１、Ａ２をお持ちの方で、理髪サービスを申請される方は、民生委員の意見が必要です。
　意見：

　　　　　　年　　月　　日
民生委員　　　　　　　　　印　
	
　この申請に係る事務を行うため、私に関する障害程度区分及び要介護認定情報等について、町長が調査することに同意します。
　　　　　　年　　月　　日
氏名（対象者）　　　　　　　　　印