様式第４号（第８条関係）

ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービ
ス給付請求書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
（給付対象者）　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　
（介　護　者）　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付けで、給付決定のあったねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービス（理髪サービス及び寝具洗濯サービス）の給付を下記のとおり請求します。
記
　１　給付開始年月　　　　　　　　年　　月から
　２　請　　求　　額　　　　　　　　　　　　　円
　内訳
理髪サービス　　　　　　　　　　　円	助成限度額は3,600円以内	
寝具洗濯サービス　　　　　　　　　円	助成限度額は8,000円以内	
　給付金振込金融機関
機関名		銀行･信用金庫･農協	支店	
預金種別	1普通
2当座	口座番号		口座名義人