様式第１号（第６条関係）

ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービ
ス給付申請書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　　　　　　　　　
生年月日　年　月　日（　歳）　
介護者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
　　ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービスの給付を次の関係書類を添えて申請します。
　　関係書類
　　　ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービス現況届（様式第２号）