様式第７号（第９条関係）

ねたきり老人等及び心身障害者（児）理髪等福祉サービ
ス受給資格等消滅・変更届　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
（給付対象者）　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印　
（介　護　者）　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり受給資格等が消滅・変更したので届け出ます。
　１　消滅・変更年月日　　　　　　　　年　　月　　日
　２　消滅・変更の内容
内　　　　　　　　　　　　　　　　　容	
ア	住所・氏名の変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
イ	ねたきりでなくなった（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
ウ	在宅でなくなった（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
エ	死　亡（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
オ	振込金融機関等の変更（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）