年　　月　　日　　

　　　川越町長　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

川越町生けがき設置事業費補助金交付申請書

　　川越町生けがき設置事業費補助金の交付を受けたいので、川越町補助金等交付規則により、関係書類を添えて次のとおり補助金の交付を申請します。

申請額　　　　　　　　　円