年　　月　　日

川越町長　様

申請者
住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
電話番号

耐震シェルター設置事業補助金交付申請書
川越町耐震シェルター設置事業補助金交付要綱第６条第１項の規定により、補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
　なお、補助金の交付の決定のために必要があるときは、町が私及び私の世帯の住民基本台帳情報、障害者情報、要介護者情報及び川越町木造住宅耐震補強事業費補助金交付要綱による補助金の交付情報の閲覧により調査を行うことに同意します。
記
世帯の構成等	氏名	続柄	生年月日	年齢	備考	
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
			年　　月　　日			
	□　一般世帯　　□　65歳以上の高齢者世帯
　□　身体障害者手帳交付世帯（等級：１級～３級）　□　療育手帳交付世帯（区分：Ａ）
　□　精神障害保健福祉手帳交付世帯（等級：１級）　
□　要介護認定者世帯（要介護区分：３～５）	
事　　業　　の　　概　　要	住　宅　の　概　要	
	所在地	　川越町大字	
	住宅の種類	専用住宅・（　　　）併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
	建築年月日	年　　月　　日	階数		
	延床面積	㎡	評点		
	耐震シェルターの概要	
	商品名		
	メーカー名		
	予定工期	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	総工事費	円	
	補助対象経費	円	
	補助申請額	円	
	家主等の承諾
（借家の場合）	　上記の耐震シェルターを設置することを承諾します。
年　　月　　日
（所有者）　住　所
　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　	
※添付書類
（１）　対象住宅に係る耐震診断結果報告書の写し
（２）　耐震シェルターの設置に要する経費の見積書等の写し