年　　月　　日　　
　　　川越町長　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　川越町木造住宅耐震診断等事業実施要綱第４条の規定に基づき、木造住宅耐震診断等を受けたいので、下記のとおり申込みをいたします。
　　なお、川越町木造住宅耐震診断等事業実施要綱に定める対象建築物であることを確認するために、川越町が課税台帳等について照合を行うことに同意します。
記
住宅の所在地	三重郡川越町大字	
住宅の種類	専用住宅・併用住宅・共同住宅・長屋住宅	
建築年次	明　治　・　大　正　・　昭　和　　　年　　　月　　　日
（昭和56年５月31日以前に着工し完成したものが対象です。）	
階数	階　建　	延床面積	㎡　　	
申込住宅の棟数	（　　　　）　　棟	※同じ敷地内にある他の住宅（離れ	
	など）も対象に該当すれば同時に申し込めます。	
住宅以外の面積
（併　用　住　宅　の　場　合）	㎡	
住宅所有者		
居住者承諾
（賃貸・共同・長屋住宅の場合）	居住世帯数（　　　　　）　承諾（　有　・　無　）
承諾書（様式は任意）を添付して下さい。	
連絡方法	自宅電話番号	―　　　　　　　　―	
	携帯電話番号	―　　　　　　　　―	
お伺いする診断者へのメモ
（連 絡 方 法 ・ 時 間 な ど）		
　（※注）不要な箇所は、＝線で抹消すること。