様式１

参　加　表　明　書

令和　年　月　日

　川越町長　城田　政幸　あて

（提出者）　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号・名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　

　川越町立川越中学校給食調理業務委託業者募集要領（以下「募集要領」という。）に基づき、公募型プロポーザルへの参加表明をいたします。
なお、募集要領の参加資格要件を満たしていること、並びに提出書類の記載事項及び添付書類について事実に相違ないことを誓約いたします。

（連絡先）　担当部署　　　　　　　　　　　　　　　
　　　	担当者名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX番号　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　E－mail　　　　　　　　　　　　　　

様式２

会社概要等調査票

１　設立年月日　　　　　年　　月　　日
２　三重県又は隣接する県の営業所
　所在地

３　資本金又は出資金　　　　　　　　　　　　　円
４　集団給食調理部門の売上高及び経常利益（直近２期）
（単位：円）
区　　　分	売　上　高	経　常　利　益	
年　　月期			
年　　月期			
　　※　直近２期分の貸借対照表、収支決算書その他の経営内容を明らかにする書類を添付してください。
５　従業員数（令和８年４月１日現在）　　
（単位：人）
区　　　分	集団給食調理部門	その他の部門	合　　　計	
正　規　社　員				
パ　ー　ト				
合　　　計				
６　免許取得者数（令和８年４月１日現在）　　
（単位：人）
区　　　分	集団給食調理部門	その他の部門	合　　　計	
	栄養士	調理師	栄養士	調理師	栄養士	調理師	
正　規　社　員							
パ　ー　ト							
合　　　計							

７　集団給食調理部門の実績件数（令和８年４月１日現在）　　
区　　　分	公立	私立・民間	合　　　計	
小学校給食（自校調理）				
中学校給食（自校調理）				
幼稚園給食				
保育園・こども園給食				
特別支援学校給食				
高等学校給食				
病院・福祉施設給食				
社員食堂				
小学校又は中学校給食事業（自校調理）の新規立ち上げ				
その他（　　　　　　　）				
合　　　計				
　　※親子方式の場合は、自校調理に含めてください。

８　小学校又は中学校の学校給食調理業務に係る受託契約実績（過去３年間）　
自校方式・自校親子方式の別	学校等施設名	食　数
（食）	配置従業員数（人）	契約期間	
			正規	パート	合計		

							

							

							
　　※　各実績を証明する契約書類等の写しを少なくとも１件添付してください。
　　　　
９　集団給食調理業務に関する従業員研修の実施状況（Ｒ７.４.１～Ｒ８．３.31）
（単位：人）
区　　　分	衛生管理研修	調理技術研修	その他の研修	
	回数	延参加者	回数	延参加者	回数	延参加者	
正　規　社　員							
パ　ー　ト							
合　　　計							

様式３

食中毒等事故発生時の損害賠償責任保険について

保険の種類		
保険の名称		
保険の適用範囲		
賠償額（千円）		
免責事項		

様式４

川越町立川越中学校給食調理業務についての提案書

様式５

学校給食についての基本的な考え方について、簡潔に述べてください。	

様式６

安全衛生管理体制について、簡潔に述べてください。	

様式７

従事者の配置体制について、簡潔に述べてください。	

様式８

円滑な業務遂行能力について、簡潔に述べてください。	

様式９

従事者の研修体制について、簡潔に述べてください。