申請される方は、各Wordデータ、Excelデータをプリントアウトしていただき、必要事項をご記入の上、川越町役場までお持ち下さい。
福祉医療費助成事業
福祉医療費受給資格認定（更新）申請書
| 申請届出書類名 |
福祉医療費受給資格認定（更新）申請書 |
| 概要説明 |
障害者及び一人親家庭等、子ども(中学生を除く)が医療費の一部の助成を受ける場合に提出していただく申請書です。 |
| 添付書類 |
健康保険証の写し
障害者の方は身体障害者手帳などの写し |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
福祉医療費受給資格認定（更新）申請書 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
福祉医療費受給資格証再交付申請書
| 申請届出書類名 |
福祉医療費受給資格証再交付申請書 |
| 概要説明 |
福祉医療費受給資格証を破損や汚損、紛失した場合に再発行を受ける場合に提出していただく申請書です。 |
| 添付書類 |
なし |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
福祉医療費受給資格証再交付申請書 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
福祉医療費領収証明書（福祉医療費助成申請書）
| 申請届出書類名 |
福祉医療費領収証明書（福祉医療費助成申請書） |
| 概要説明 |
福祉医療費の助成を受ける場合（県内病院は除く）に提出していただく申請書です。県外病院で受診された場合の申請となります。 |
| 添付書類 |
領収書
コルセット等の助成は保険者の決定通知書と業者の領収書の写し |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
福祉医療費領収証明書 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
福祉医療費受給資格変更届
| 申請届出書類名 |
福祉医療費受給資格変更届 |
| 概要説明 |
福祉医療費の受給資格の内容等に変更があった場合に提出していただく届です。 |
| 添付書類 |
健康保険証の写し、受給資格証 |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
福祉医療費受給資格変更届 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
福祉医療費受給資格喪失届
| 申請届出書類名 |
福祉医療費受給資格喪失届 |
| 概要説明 |
福祉医療費の受給資格を喪失した場合に提出していただく届です。 |
| 添付書類 |
なし |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
福祉医療費受給資格喪失届 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
第三者の行為による被害届
| 申請届出書類名 |
第三者の行為による被害届 |
| 概要説明 |
福祉医療費の助成事由が第三者の行為によって生じた場合に提出していただく届です。 |
| 添付書類 |
なし |
| 受付担当窓口 |
福祉課 |
| 該当条文等 |
川越町福祉医療費の助成に関する条例、川越町福祉医療費の助成に関する条例施行規則 |
| ダウンロード |
第三者の行為による被害届 |
| 備考 |
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| 問い合わせ |
福祉課 TEL 059-366-7116 お問い合わせフォーム |
